Dépistage de l’ostéoporose : les dernières recommandations américaines

Résumé

Les Etats-Unis ont publié des recommandations en matière de dépistage de l’ostéoporose et de l’ostéopénie : une ostéodensitométrie (DMO) doit être faite par toutes les femmes de plus de 65 ans et par les femmes ménopausées ayant des facteurs de risque de fractures. Ce sont des recommandations moins restrictives que celles que l’on trouve en France. En outre, il est recommandé à tous de faire de l’exercice physique et de veiller à ses apports alimentaires de calcium et de vitamine D. Ceci vaudra bien mieux que de tenter de mal réparer un squelette déjà très affaibli.

Mieux vaut prévenir que guérir…

Il faut mieux traiter les problèmes avant qu’ils n’aient des conséquences trop graves. Il en va ainsi dans beaucoup de domaines, et particulièrement en matière de santé des os. Comme nous le savons, en effet, l’ostéoporose et l’ostéopénie frappent sans prévenir… et elles entraînent des dégâts toujours douloureux et souvent définitifs de manière subreptice.

De nouvelles recommandations ont été émises récemment, aux Etats-Unis, concernant la détection « précoce » de l’ostéoporose.

C’est l’occasion, pour nous qui nous intéressons vraiment à notre santé osseuse, de faire le point sur ces nouvelles recommandations et de les comparer à ce qui existe chez nous, et plus particulièrement en France.

Un groupe d’experts en prévention

Ces nouvelles recommandations ont été émises par l’USPSTF, qui est l’United States Preventive Services Task Force, autrement dit le Groupe de Travail sur les Services Préventifs des Etats-Unis. C’est un organisme officiel, composé d’experts en prévention, financé par le Ministère de la Santé américain pour définir des recommandations en matière de dépistage des maladies (anévrismes, alcoolisme, SIDA, pression artérielle, cancers, infections, dépression, diabète, ostéoporose…). Les recommandations émises s’imposent aux assurances de santé américaines. Les avis sont classés de A à D (A : recommandé pour bénéfice substantiel, B : recommandé pour bénéfice modéré, C : non recommandé pour toute la population, D : non recommandé pour personne).

Les recommandation résumées

En matière d’ostéoporose et d’ostéopénie, l’USPSTF a fait paraître ses recommandations dans le JAMA (Journal of American Medical Association, un des rares journaux de référence mondiale en matière de publications scientifiques de santé) le 26 juin 2018.

L’article, publié en anglais, indique :

« Résultats: l’USPSTF a trouvé des preuves convaincantes que les tests de mesure osseuse sont exacts pour détecter l’ostéoporose et prédire les fractures ostéoporotiques chez les femmes et les hommes. L’USPSTF a trouvé des preuves suffisantes que les outils d’évaluation des risques cliniques sont modérément précis dans l’identification du risque d’ostéoporose et de fractures ostéoporotiques. L’USPSTF a trouvé des preuves convaincantes que les pharmacothérapies réduisent les taux de fractures subséquents chez les femmes ménopausées. L’USPSTF a constaté que les preuves ne sont pas suffisantes pour évaluer l’efficacité des pharmacothérapies dans la réduction des taux de fractures subséquents chez les hommes sans fractures antérieures ».

En conséquence, l’USPSTF a émis les recommandations résumées suivantes :

« Conclusions et recommandations : l’USPSTF recommande le dépistage de l’ostéoporose avec des tests de mesure osseuse afin de prévenir les fractures ostéoporotiques chez les femmes de 65 ans et plus (recommandation de niveau B). L’USPSTF recommande le dépistage de l’ostéoporose avec des tests de mesure osseuse afin de prévenir les fractures ostéoporotiques chez les femmes ménopausées de moins de 65 ans avec un risque accru d’ostéoporose, tel que déterminé par un outil formel d’évaluation des risques cliniques (recommandation de niveau B). L’USPSTF conclut que le niveau de preuve actuel est insuffisant pour évaluer l’équilibre des avantages et des méfaits du dépistage de l’ostéoporose afin de prévenir les fractures ostéoporotiques chez les hommes. (Niveau de preuve insuffisant) ».

Les explications des recommandations

Si l’USPSTF recommande un dépistage systématique pour les femmes de plus de 65 ans, c’est parce qu’il estime que :

• les preuves sont suffisantes pour montrer un lien entre dépistage (ostéodensitométrie) et diminution des risques de fractures (de la hanche essentiellement),

• les traitements existants (médicaments) permettent de réduire effectivement les risques de fractures.

Ce n’est donc pas pour le simple bénéfice de savoir si la patiente est atteinte ou non : il s’agit ensuite de traiter la patiente pour diminuer son risque de fractures, et donc de lui prescrire les médicaments adéquats.

Pour l’USPSTF, les risques liés au dépistage (exposition radiologique, coûts) et à la prise de médicaments (problèmes gastro-intestinaux ou cardiovasculaires) sont faibles.

Pour ce qui concerne les femmes ménopausées de moins de 65 ans à dépister, il convient de prendre en compte les risques spécifiques qui les menacent : histoire familiale de fracture de hanche, tabagisme, consommation excessive d’alcool, faible poids, utilisation longue de corticostéroïdes, chutes…

l’USPSTF recommande de faire un dépistage chez toute femme de moins de 65 ans ayant un risque supérieur à une femme américaine de 65 ans (risque de fracture majeure de 8,4% à 10 ans). Ce risque sera calculé en utilisant, par exemple, l’outil FRAX (méthode de calcul du risque) sans ostéodensitométrie et si le risque calculé est important, il faudra effectuer une ostéodensitométrie (DMO) de contrôle.

Et les hommes ?

Pour ce qui concerne les hommes, l’USPSTF indique que ce n’est pas avant 80 ans que le risque moyen de fracture atteint celui des femmes de 65 ans. Pour qu’un homme de 65 ans ait le même risque moyen qu’une femme de 65 ans, il faut qu’il additionne plusieurs facteurs de risques (histoire familiale de fracture de hanche, tabagisme, consommation excessive d’alcool, faible poids, utilisation longue de corticostéroïdes, chutes, mais également hypogonadisme, accident cérébro-vasculaire, diabète…). Toutefois, les preuves de l’efficacité des médicaments sur les hommes manquent. De ce fait, l’utilité du dépistage n’est pas suffisante, puisqu’on ne sait pas quoi faire ensuite.

Recommandations en matière de prévention

Et l’USPSTF rappelle les mesures de prévention utiles pour diminuer les risques de fractures :

• 120 à 300 mn d’activités physiques aérobies par semaine,

• activités de musculation et de travail de l’équilibre,

• apports de calcium et de vitamine D…

Toutefois, l’USPSTF recommande de ne pas dépasser les apports journaliers recommandées de calcium et de vitamine D, notamment par des supplémentations, car les preuves de l’efficacité de telles supplémentations au-delà des recommandations sont insuffisantes.

Les recommandations d’autres organismes

Aux Etats-Unis, d’autres organisations ont proposé des politiques de détection de l’ostéoporose chez les femmes et les hommes.

• Pour la Fondation Internationale contre l’Ostéoporose, la Société Internationale pour la Densitométrie Clinique, l’Académie Américaine des Médecins de Famille, les recommandations pour les femmes sont les mêmes que celles de l’USPSTF. Pour les hommes, par contre, la Fondation Internationale contre l’Ostéoporose recommande une détection à partir de 70 ans ou même à partir de 50 ans en cas de facteurs de risques.

• Le Collège Américain des Obstétriciens et Gynécologues ne se prononce que pour les femmes et a les mêmes recommandations.

• La Société Américaine des Endocrinologues Cliniques recommande une évaluation de toutes les femmes de plus de 50 ans et une mesure de la densité minérale osseuse pour toutes les femmes qui présentent un risque.

• La société d’endocrinologie recommande un dépistage pour les hommes de plus de 70 ans et pour tous les adultes à partir de 50 ans avec des facteurs de risque important ou une fracture.

En résumé, les positions des différents organismes médicaux américains sont proches : les femmes doivent commencer à examiner leurs risques à partir de 50 ans (au moment de la ménopause) et doivent effectuer une densitométrie à 65 ans.

Des recommandations françaises en retard ?

Si l’on compare les recommandations américaines avec les recommandations françaises, on s’aperçoit qu’en France, la mesure systématique de la densité osseuse n’est pas recommandée, pour qui que ce soit. Les seuls cas où l’ostéodensitométrie (DMO) est remboursée par la Sécurité Sociale sont les cas où une fracture s’est déjà produite ou si le patient présente des facteurs de risque significatifs (fracture du col du fémur dans la famille proche, maigreur, ménopause précoce, corticoïde sur longue période à forte dose…).

Conclusion

Les recommandations françaises en matière de dépistage de la fragilité osseuse sont beaucoup plus restrictives que les recommandations américaines.

Ce que l’on peut en retenir, c’est qu’à partir de 50 ans, il est important :

• de s’interroger sur son statut osseux,

• de vérifier si l’on a des facteurs de risques

  • histoire familiale de fracture de hanche,

  • tabagisme,

  • consommation excessive d’alcool,

  • faible poids,

  • utilisation longue de corticostéroïdes,

  • chutes,

  • hypogonadisme ou ménopause précoce,

  • accident cérébro-vasculaire (hommes),

  • diabète (hommes)…

• de vérifier avec son médecin s’il est judicieux de faire une ostéodensitométrie (DMO) à 65 ans pour les femmes…

Mais tout cela vise à repérer au plus vite des dégâts actuellement irréversibles dans la structure osseuse. Il vaudrait bien mieux faire en sorte que notre squelette soit durablement en bon état. A tout âge, il sera donc pertinent de vérifier que l’on a bien adopté les comportements protecteurs :

• exercice physique adapté (suffisamment intense et stimulant, musculation, travail de l’équilibre…),

• des apports alimentaires suffisants en vitamine D et en calcium,

• des apports alimentaires suffisants en protéines et en magnésium,

• des comportements diminuant l’inflammation,

• une digestion harmonieuse…

Cela diminuera considérablement les risques d’avoir des os fragiles en prenant de l’âge.

C’est dès maintenant qu’il est important de prendre soin de nous pour faire de vieux os solides !

Sources :

US Preventive Services Task Force, Screening for Osteoporosis to Prevent Fractures US Preventive Services Task Force Recommendation Statement, JAMA. 2018;319(24):2521-2531

US Preventive Services Task Force, Vitamin D, Calcium, or Combined Supplementation for the Primary Prevention of Fractures in Community-Dwelling AdultsUS Preventive Services Task Force Recommendation Statement, JAMA. 2018;319(15):1592-1599

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